Complémentaire santé solidaire | Le guide en 15 questions réponses

Selon la dress, fin 2020, 7,2 millions de personnes sont couvertes par la complémentaire santé solidaire, soit une augmentation de 4,2 % en un an, dont 5,9 millions sans participation financière. La complémentaire santé solidaire permet à des foyers modestes de faire face à leurs dépenses de santé et recevoir des soins de qualité sans aucune avance de frais. Si vous avez des difficultés financières, des revenus modestes ou que vous reportez certains soins pour des raisons budgétaires, la complémentaire santé solidaire est peut-être la solution. Voici donc le guide complet sous la forme de 15 questions réponses.

Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS ou C2S) ?

La complémentaire santé solidaire est un remboursement complémentaire des dépenses de santé pour aider les personnes avec de faibles revenus. C’est une mutuelle réservée aux foyers modestes qui complète les remboursements de la sécurité sociale. La CSS remplace la couverture maladie universelle (CMU-C). La C2S complète les remboursements de l’assurance maladie ce qui réduit le reste à charge du patient. Elle est payante ou gratuite en fonction des situations. Les dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale. C’est une solution nettement préférable et moins risquée que de vivre sans mutuelle si vous avez des moyens limités.

Quels sont les frais de santé pris en charge par la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire prendre en charge tous les soins remboursables par l’assurance maladie (consultations, médicaments, hospitalisation,…) à hauteur de 100% des tarifs maximum fixés par l’assurance maladie.

Pour ne rien avoir à payer, il y a 3 règles à respecter :

• Respecter le parcours de soins, c’est à dire qu’il doit passer par son médecin traitant pour aller voir des spécialistes
• Consulter des professionnels conventionnés, c’est à dire qui applique les tarifs pris en charge par la sécurité sociale
• Présenter une carte vitale à jour ou son attestation de droit à la CSS

Pour trouver des professionnels conventionnés et comprendre l’importance du parcours de soins, je vous invite à consulter l’article Dépassements d’honoraires : Comment les éviter ? qui contient des informations précises et des outils pratiques à ce sujet.

Un patient bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire peut consulter tous les professionnels de santé conventionnés sans qu’aucun dépassement d’honoraires ne lui soit facturé sauf en cas d’exigences particulières de sa part.

Quelles sont les dépenses dentaires prises en charge la complémentaire santé solidaire ?

Le patient n’a rien à payer pour les examens de contrôle, les carries et les détartrages. Pour les prothèses dentaires et les traitements orthodontiques, la complémentaire santé solidaire les prend en charge dans la limite des tarifs fixés par un arrêté. Si vous souhaitez des prothèses dentaires prises en charge, votre dentiste ne peut vous facturer de dépassement d’honoraires et sur présentation de votre carte vitale, vous n’aurez pas à avancer les frais. Si vous avez des exigences particulières comme la réalisation d’une prestation non prise en charge, le chirurgien-dentiste pourra facturer un dépassement d’honoraire. Un devis remis par le médecin permettra de déterminer le montant restant à charge.

Par contre, pour les soins d’orthopédie dento-faciale, le dentiste doit faire une demande d’accord préalable accompagné d’un devis qui sera adressé au médecin conseil de la caisse d’assurance maladie qui vous informera du montant pris en charge.

Lunettes et lentilles prises en charge par la complémentaire santé solidaire

En tant que bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire vous avez accès aux mêmes montures et verres que ceux de l’offre 100% santé. Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens proposent une gamme « 100 % Santé », composée d’une sélection de lunettes de vue de qualité (monture et verres), intégralement prises en charge. La prise en charge des équipements d’optique n’est possible qu’avec une ordonnance précisant les niveaux de correction nécessaires pour chacun des 2 yeux. Lorsqu’une monture est nécessaire, elle doit être distinctement prescrite.

Pour renouveler ses lunettes, il faut respecter les délais suivants.

Vous pouvez vous rendre chez n’importe quel opticien, vous devez lui présenter votre prescription médicale, et lui préciser que vous êtes bénéficiaire de la CSS. Il est tenu de vous proposer des lunettes de classe A n’excédant pas les limites de prix fixées pour la Complémentaire santé solidaire. Les lentilles de contact sont remboursées à hauteur d’un forfait annuel de 39,48€ par œil quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.).

Les aides auditives prises en charge par la CSS

Concernant les aides auditives, pour les bénéficiaires de plus de 20 ans le montant maximum pris en charge est de 800€. Pour les moins de 20 ans, le prix maximal est de 1400€. Si vous acceptez cette proposition, l’appareil sera intégralement pris en charge et vous n’aurez rien à payer. Si vous avez des exigences particulières, la différence de tarif est à votre charge. L’audioprothésiste doit établir un devis que vous devez envoyer à votre caisse d’assurance maladie qui vous notifiera de sa décision de prise en charge.

Forfait de remboursement des dispositifs médicaux

La Complémentaire santé solidaire prend en charge d’un certain nombre de dispositifs médicaux. Il s’agit de certains modèles de cannes, de déambulateurs, de produits pour diabétiques, d’appareils pour somatisés, d’appareils pour incontinents, de certains modèles de coussins d’aide à la prévention des escarres, de vêtements compressifs pour grands brûlés, de compresses, de pansements…toujours dans la limite des tarifs maximums fixés par l’assurance maladie.

Quels sont les avantages de la complémentaire santé solidaire ?

En plus des frais de santé pris en charge par la C2S mentionnés dans le paragraphe précédent, d’autres avantages sont réservés à ses bénéficiaires.

En cas d’hospitalisation, il bénéficie du remboursement du forfait journalier, c’est à dire la participation financière aux frais d’hébergement liés à hospitalisation. Certains médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires sont soumis au paiement d’une franchise médicale. Ce n’est pas le cas pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. Enfin, cette complémentaire comme les mutuelles traditionnelles permet de bénéficier du tiers payant c’est à dire qu’il n’est pas nécessaire d’avancer d’argent pour ses frais de santé (par exemple à la pharmacie).

En résumé, la complémentaire santé solidaire exonère de forfait journalier et de franchise médicale. Les spécialistes ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires et les patients bénéficient du tiers payant. Un forfait de remboursement est prévu pour les frais dentaires, optiques et auditifs.

Certaines régions prévoient même des réductions sur les billets de trains pour les bénéficiaires de la CSS gratuite.

Quels changements pour la complémentaire santé solidaire en 2022 ?

Les bénéficiaires du Revenu de solidarité active pourront à compter de 2022, bénéficier de la complémentaire santé solidaire automatiquement. Ils n’auront aucune démarche à effectuer. Les bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées verront aussi leurs démarches simplifiées. Désormais, après l’attribution de l’aspa, leur dossier sera transmis pour souscrire plus facilement à la complémentaire santé solidaire avec participation financière.

Quel est le prix de la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est gratuite ou payante (moins de 1€ par jour et par personne) en fonction :

• des ressources : les revenus et les aides comme l’APL sont prises en compte
• de l’âge
• du nombre de personnes dans le foyer

Les revenus pris en compte pour la CSS

Toutes les ressources sont prises en compte c’est à dire les revenus mais aussi les aides. Les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois. Les revenus de placement soumis à l’impôt comme des comptes d’épargne, sont eux aussi pris en compte sur la base du dernier avis d’imposition.

Plafond de revenus pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire gratuite

Plafond de revenus pour bénéficier de la CSS payante

Les revenus non pris en compte pour la demande de complémentaire santé solidaire

Voici les revenus et prestations qui ne sont pas prise en compte pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire :

• du revenu de solidarité active (RSA) et de la prime d’activité,
• de certaines prestations familiales : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l’allocation de rentrée scolaire,
• de l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant et du complément de libre choix du mode de garde,
• de certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne,
• des majorations pour tierce personne ainsi que de la prestation de compensation du handicap, de l’allocation compensatrice pour tierce personne et de l’allocation personnalisée d’autonomie,
• de certaines prestations liées à la maladie ou à la maternité : les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées aux non-salariés,
• d’autres prestations : les bourses d’études de l’enseignement soumises à conditions de ressources, les aides et secours financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses dans les domaines du logement, des transports, de l’éducation et de la formation, les indemnités et allocations versées,
• les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable par exemple.

Quel est le prix de la complémentaire santé solidaire payante ?

Si vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire avec participation financière le montant mensuel dépend de l’âge de chaque personne du foyer.

Quelle différence entre la CMU, l’ACS et la complémentaire santé solidaire ?

Depuis novembre 2019, la CMU (couverture maladie universelle) et l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé) n’existent plus. Elles ont été remplacées par la Complémentaire santé solidaire.

Est-ce que la complémentaire santé solidaire remplace une mutuelle ?

Oui la CSS remplace une mutuelle puisqu’elle complète les remboursements de la sécurité sociale exactement comme le ferait une mutuelle. D’ailleurs, un salarié qui bénéficie de la CSS peut demander une dispense d’adhésion au contrat collectif obligatoire de son entreprise.

Comment déposer une demande de complémentaire santé solidaire ?

L’assurance maladie a 2 mois pour traiter votre demande, passé ce délai elle est considérée comme acceptée.

Combien de temps dure la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est valable 1 an. Elle peut être renouvelée chaque année si le patient rempli toujours les conditions d’attribution. Dans le cas de la CSS payante, si le bénéficiaire ne paye pas sa participation, il n’y aura plus droit de façon temporaire, le temps de régulariser sa situation.

Chaque année, entre 2 et 4 mois avant la date de fin de prise en charge, le patient peut demander un renouvellement de la même manière que la première demande. Je vous invite donc à bien mettre un rappel dans votre agenda pour éviter une toute rupture de vos droits en faisant les démarches nécessaires à temps. Il y a des exceptions. Pour les bénéficiaires au RSA ou l’ASPA, le renouvellement est automatique.

Comment savoir si j’ai la complémentaire santé solidaire ?

Un simulateur sur le site ameli.fr, permet d’évaluer votre droit à la CSS, si vous pensez pouvoir en bénéficier, n’hésitez pas à faire une simulation.

Simulateur de complémentaire santé solidaire

Ensuite, une fois votre demande acceptée, vous recevrez un document de prise en charge par courrier et votre carte vitale devra être mise à jour.

Comment joindre la complémentaire santé solidaire ?

Pour joindre le service de votre complémentaire santé solidaire, vous devez contacter votre caisse d’assurance maladie qui gère votre dossier.

La complémentaire santé solidaire – Inforgraphie

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